Vakcine su biološki proizvodi čija je proizvodnja i marketing garantovana najvišim standardima. Benefiti vakcinacije obuhvataju pojedinca, ali i cijelo društvo. Živimo u vremenu kada se infrormacije i dezinformacije šire munjevitom brzinom. Svjedoci smo da je svijest o poboljevanju od zaraznih bolesti snižena, dok je percepcija o eventualnim rizicima vezanim za vakcinaciju u porastu.

Zdravstveni profesionalci trebaju biti upoznati sa potencijalnim povećanim rizikom od neželjenih  reakcija vakcinacije, ali i sa činjen

icom da su rijetke kontraindikacije. Imunizacija je najsigurnije sredstvo zaštite od preventibilnih bolesti Globalna incidenca vakcinama preventibilnih bolesti je značajno reducirana. Vakcine su daleko sigurnije nego poboljevanje od bolesti od kojih štite.

Stopa imunizacije djece koja boluju od epilepsije i cerebralne paralize je znatno niža u poređenju sa općom populacijom, što ovu djecu izlaže povećanom riziku od poboljevanja od preventibilnih bolesti, koje nose značajne komplikacije. U našim uslovima potrebna je dodatna analiza vakcinisanosti  djece sa različitim neurološkim poremećajima.Niska stopa imunizacije vodi ne samo do poboljevanja od preventibilnih bolesti, nego i do ozbiljnih komplikacija. Neophodna je dodatna edukacija u pogledu imunizacije neuropedijatrijskih pacijenata. Ni jednom djetetu se ne smije uskratiti  imunizacija, ali je predhodno neophodna detaljna procjena benefita imunizacije i eventualnih rizika poboljevaja od infektivne bolesti za koju postoji vakcina.

Kontraindikacije za imunizaciju mogu biti privremene i trajne, te opće  (odnose se na sve vakcine) i specifične kontraindikacije (odnose se na određene vakcine).

Apsolutne, prave neurološke kontraindikacije za imunizaciju su rijetke. To su stanja kada postoji visoki rizik od neželjenih neuroloških reakcija i kada se postiže slabija ili nikakva zaštita .

 

Neurološke kontarindikacije za imunizaciju su rijetke

  • Kontraindicirana je imunizacija djeteta sa poremećajima svijesti i nekontrolisanom epilepsijom
  • U slučajevima encefalopatije koja se razvila unutra 7 dana od predhodne doze DTaP, bez drugog mogućeg uzroka
  • U slučajevima dugotrajne imunosupresivne terapije, uključujući i biološku terapiju
  • (odnosi se na žive atenuirane vakcine)
  • Adolescenti oboljeli od multiple skleroze se trebaju vakcinisati (hepatitis B, influenza,VZV) ukoliko postoji povećan rizik od infekcije. Vakcinaciju treba provoditi u fazi remisije. U aktivnoj fazi bolesti, koja je evidentna klinički ili na magnetnoj rezonanci mozga sa gadolinijum kontrastom, imunizacija se ne provodi

Žive, ateniurane vakcine mogu izazvati teške i fatalne reakcije kod osoba sa izraženom imunosupresijom, zbog nekontrolisane replikacije vakcinalnog virusa. Kod pacijenata koji se liječe monoklonalnim antitjelima vakcinaciju sa živim, ateniuranim virusima treba odgoditi dok traje terapija.

Kod inaktiviranih vakcina, nema replikacije, te su sigurne za vakcinaciju osoba sa imunosupresijom- međutim efikasnost vakcina je u tom slučaju smanjena.

U slučajevima kontraindikacije za imunizaciju kod određenog djeteta, neophodno je provesti kompletnu imunizaciju bliskih kontakata.

Mjere opreza  kod imunizacije  : Imunizacija je  indicirana, nakon pažljive procjene da je benefit veći od rizika

Mjere opreza kod imunizacije :

  • Pozitivna porodična anamneza za febrilne konvulzije
  • Pozitivna lična anamneza na konvulzije uzrokovane ili pogoršane temperaturom (febrilne konvulzije, Dravet sy)
  • Guillain-Barre sindrom (GBS) koji se javio kao neželjena reakcija unutar 6 nedjelja nakon predhodne doze vakcine
  • Progresivni ili nestabilni neurološki poremećaj (infantilni spazmi), nekontrolisane konvulzije ili progresivna encefalopatija ; odgoditi do stabilizacije stanja
  • Administracija (unutar 11 mjeseci) krvnih produkata i IVIG (odnosi se na MRP i Varicella vakcinu).Interval ovisi o vrsti produkta
  • Hronična upotreba salicilata ili proizvoda koji sadrže salicilate (odnosi se na Varicella vakcinu)

 

U slučaju pozitivne lične istorije na febrilne konvulzije ili Dravet  sy potreban je monitoring tjelesne temperature nakon vakcinacije.

Moguća je interakcija između vakcina i drugih lijekova. Imunoglobulini i drugi krvni produkti  mogu smanjiti efikasnost žive vakcine (MRP, varicella ), jer intefreriraju sa imunim odgovorom na vakcinu sa živim virusima. Krvi produkti humanog porijekla (puna krv, deplazmatisani eritrociti, plazma i koncentrirani trombociti) sadrže značajnu količinu antitijela protiv infektivnih agenasa, koji su prisutni u općoj populaciji, kao što su virusi morbila i varicella zoster virus (VZV). Većina donora posjeduje antitijela na morbile, varicellu i druge uobičajene viruse, koja su prisutna nakon prirodne infekcije ili nakon vakcinacije. Ova antitijela mogu prevenirati replikaciju vakcinalnog virusa. Administracija preparata imunoglobulina i određenih krvnih produkata može interferirati sa imunim odgovorom na parenteralno datu vakcinu živim virusima, ukoliko se daje istovremeno ili kratak period prije/poslije vakcine.  Dužina interakcije sa imunim odgovorom na vakcinu zavisi od količine antitijela u preparatu imunoglobulina ili krvnom produktu. Izuzetak su monoklonalna antitijela na respiratorni sincicijalni virus (RSVAb) i transfuzija opranih eritrocita. Ovi produkti ne interferiraju sa živim vakcinama, jer RSVAb sadrži samo antitijela protiv respiratornog sincicijalnog virusa, a oprani eritrociti sadrže zanemarljivu količinu antitijela.

Interakcija između krvnih produkata i preparata imunoglobulina ne postoji ili je minimalna sa BCG vakcinom,inaktiviranim vakcinama,te  živom oralnom vakcinom  (Rota virus). Ove vakcine se mogu dati zajedno sa preparatima imunoglobulina i krvnim produktima ili bilo kada prije ili poslije njihove administracije. Za optimalan odgovor MRP vaKcine ili monovalentne varicella vakcine, vakcinu treba dati najmanje 14 dana prije administracije imunoglobulina  ili krvnih produkata ili odgoditi administraciju vakcine dok se antitijela u preparatu imunoglobulina ili krvnom produktu ne razgrade. Replikacija vakcinalnih virusa i stimulacija imuniteta počinju 1-2 sedmice nakon vakcinacije.

Pacijenti koji su bili podvrgnuti kardiohirurškim zahvatima, koji su dobivali krvne preparate (deplazmatisani eritrociti, koncentrirani trombociti, svježe smrznuta plazma) mogu se imunizirati  MRP i VZV vakcinom 7 mjeseci po otpustu sa odjela intenzivne terapije.

Nema izvještaja o neželjnim efektima nakon varicella vakcinacije kod pacijenata koji koriste salicilate ili lijekove koji sadrže salicilate. Međutim, proizvođači preporučuju da primaoci vakcine izbjegavaju upotrebu salicilata ili proizvoda koji sadrže salicilate tokom 6 sedmica nakon apliciranja varicella vakcine, zbog povezanosti upotrebe salicilata  i Reyovog sindroma nakon varicella infekcije. Rizik od ozbiljnih komplikacija vezanih za korištenje salicilata je veći u slučajevima prirodne varicella infekcije, nego kod djece koja su vakcinisana atenuiranom VZV vakcinom.

Influenza vakcina može povećati koncentraciju antiepileptika karbamazepine u krvi.

Osobe kojima se ugrađuje  kohlearni implantat su u visokom riziku od pneumokoknih infekcija, sa najvećim rizikom u vrijeme implantacije. Idealno bi bilo da se ovim osobama pneumokokna vakcina daje prije kohlearne implantacije. U suprotnom, vakcinu treba dati što prije nakon implantacije.

 

Lažne neurološke  kontraindikacije

Prematuritet (u nekim situacijama izuzetak je hepattis B vakcina) nije kontraindikacija za imunizaciju.

DTaP vakcina nije kontraindicirana  u slučajevima:

 

  • Pozitivne porodična istorije za konvulzije
  • Pozitivne porodične istorije za iznenadnu smrt dojenčeta
  • Stabilnih neuroloških stanja (cerebralna paraliza, dobro kontrolisana epilepsija,

usporen psihomotorni razvoj)

 

MRP vakcina nije kontraindicirana u slučajevima:

  • Prisustva neurološkog poremećaja

Ukoliko je došlo do trenutnog neurološkog pogoršanja (loše kontrolisana epilepsija), imunizacija se odgađa do stabilizacije

  • Pozitivne lične i /ili porodične istorije konvulzija

(Potrebno je roditeljima dati detaljna uputstva za regulaciju eventualno povećane tjelesne temperature)

Cerebralna paraliza (neprogresivna encefalopatija nastala zbog ranog, perinatalnog oštećenja mozga), dobro kontrolisana epilepsija, genetski uslovljene neuromišićne bolesti, Sy Down, razvojni pervazivni poremećaji (autizam), akutni demijelinizirajući encefalomijelitis, transverzalni mijelitis, multipla skleroza i prebolovani Guillain Barre sindrom-nisu kontraindikacija za imunizaciju. Terapija interferonom ili drugom imunomodulirajućom terapijom nije kontraindikacija za imunizaciju.

 

  • Djeca oboljela od cerebralne paralize, neuromišićnih bolesti, poremećaja zatvaranja neuralne cijevi, Sy Down, kontrolisane epilepsije, autizma se mogu imunizirati
  • Preamaturusi se mogu imunizirati

 

Bitno je da se kod prematuriteta procjene evenatualni asocirani poremećaji-bronhopulmonalna dispazija, srčane mane, apnea, hronična medikamentozna terapija.

Pacijenti sa neprogresivnim neurološkim oboljenjima također trebaju biti evalirani radi eventualnih asociranih poremećaja (srčane mane, imunodeficijencija, autoimune bolesti, epilepsija)

U slučaju recidivirajućih infekcija, prije davanja žive atenuirane vakcine (MRP, Influenza) realizirati imunološku evaluaciju.

Cilj je da se poduzmu sve mjere da se svede na minimum pojava eventualnih neželjenih efekata.

 

Neurološke komplikacije imunizacije

Ljekar koji vrši imunizaciju djeteta treba uočiti neurološka odstupanja kod djeteta koje planira vakcinisati. Ukoliko se radi o novootkrivenim odstupanjima u neurološkom nalazu, potrebna je  neuropedijatrijska obrada prije vakcinacije. Ukoliko se radi o neurološkim poremećajima koji su ranije dijagnosticirani, važno je pravilno primjeniti kontraindikacije za vakcinaciju. Tako se pravim odabirom smanjuje mogućnost pojave neželjenih reakcija vakcinacije, ali se i postiže vakcinacija djece, koja bi mogla ostati nevakcinisana bez razloga.

 

  • Rijetke su ozbiljne neurološke komplikacije imunizacije
  • Povezanost između vakcinacije i navodnih neuroloških komplikacija često nije potvrđena objektivnim podacima , koji bi dokazali uzročno-posljedičnu povezanost
  • Većina pacijenata sa neurološkim komplikacijama pridruženim vakcinaciji oporavljaju se u potpunosti, rijetki su loši ishodi

 

Moguće neurološke komplikacije imunizacije su : Glavobolja, postvakcinalna sinkopa (koja se često javlja kao reakcija na ubod igle), febrilne konvulzije, encephalomyelitis, transverzalni mijelitis, meningitis, neuritis,  akutni demijelinizirajući polineuritis Guillain Barre sindrom (GBS)

  1. Febrilne konvulzije

Febrilne konvulzije se mogu javiti nakon MRP vakcine, obično u periodu 6-11.dana nakon vakcinacije , sa incidencom 1:1000 djece vakcinisane sa MRP vakcinom. Učestalost febrilnih konvulzija nakon MRP vakcinacije je manja u poređenju sa učestalošću febrilnih konvulzija u toku infekcije morbilima. Febrilne konvulzije nakon MRP vakcinacije nemaju povećan rizik za kasniji razvoj epilepsije u poređenju sa febrilnim konvulzijama uzrokovanim akutnim  infekcijama. Febrilne konvulzije koje se jave nakon vakcinacije imaju jednak ishod kao febrilne konvulzije uzrokovane drugim febrilnim stanjima

 

  1. Izolirani slučajevi encefalitisa

MRP vakcina sadrži žive, atenuirane viruse koji mogu izazvati izolirane slučajeve encephalitisa kod djece sa imunodeficijencijom. Nema pozdanih podataka o učestalosti ove komplikacije nakon MRP vakcine. S druge strane, 1 od 1000 djece inficirano morbilima dobije encefalitis, koji također može biti smrtno opasna komplikacija. Na 1000 slučajeva infekcije, dese se oko 2 smrtna slučaja zbog respiratornih ili neuroloških komplikacija.Kasna posljedica prebolovanih morbila je subakutni sklerotirajući panencefalitis (SSPE), fatalna, mada rijetka posljedica infekcije morbilima,koja nastupa nekoliko godina nakon infekcije. Prema američkim studijama koje navodi CDC, procijenjeno je da je rizik od razvijanja SSPE  7-11 osoba od 100 000 osoba koje su prebolovale morbile. Rizik je veći kod djece koja su prebolovala morbile u prvoj godini života.  Kada poredimo rizik oboljevanja od morbila i rizike komplikacija od MPR vakcine, vidimo da je mnogo manja vjerovatnoća komplikacija.

 

 

MRP vakcina ne izaziva Guillain Barre sindrom (GBS)

U populaciji od 900 0000 primljenih MRP vakcina, nije ustanovljen povećan rizik od GBS u poređenju sa općom populacijom.

 

MRP vakcina ne izaziva autizam

Objavljen je niz studija, koje su pokazale  da rizik od autizma kod djece vakcinisane MRP vakcinom nije veći u poređenju sa nevakcinisanom djecom. Provedena je studija koja je poredila broj antigena koje djeca dobivaju putem vakcina u prve dvije godine života. Ukupan broj antigena u vakcinama koje su djeca dobivala bio je podjednak kod djece sa poremećajima iz autističnog spekta i djece koja su imala tipičan razvoj.

Dodatni sastojci vakcina ne izazivaju autizam. Thimerosal je sastojak vakcina koji sadrži živu i sprečava rast mikroorganizama, sprečava kontaminaciju. Eliminisan je iz većine vakcina.

 

Literatura:

  1. Centers for Disease Control and Prevention. Vaccine Recommendation and Guidelines of the ACIP. General Best Practice Guidelines for Immunization. Contraindications and Precautions . https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/contraindications.html. Updated August 1, 2023
  2. Centers for Disease Control and Prevention. Vaccine Recommendation and Guidelines of the ACIP. General Best Practice Guidelines for Immunization.Timing and Spacing of Immunobiologics. https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/timing.html. Updated August 1, 2023
  3. Centers for Disease Control and Prevention. Vaccine Safety. Autisam and Vaccines. https://www.cdc.gov/vaccinesafety/concerns/autism.html. Last reviewed: December 1, 2021
  4. Centers for Diseaae Control and Prevention. Studies on Thimerosal in Vaccines.https://www.cdc.gov/vaccinesafety/pdf/cdcstudiesonvaccinesandautism.pdf. last reviewed: December 1, 2021
  5. Immunisation against infectious diseases, Immunisation of individuals with underlying medical conditions: the green book, chapter 7. Published 20 March 2013
    https://www.gov.uk/government/collections/immunisation-against-infectious-disease-  the
    green-book    . Last updated 10 January 2020
  6. McAlpine LS, Zubair AS. Neurological sequelae of vaccines. Neurol Sci. 2023 May;44(5):1505-1513. doi: 10.1007/s10072-022-06581-z.
  7. Kontraindikacije za vakcinaciju. Javna ustanova Dom zdravlja Kantona Sarajevo. https://judzks.ba/kontraindikacije-za-vakcinaciju/.Ažurirano06.2019.
  8. World Health Organization (WHO). Institutional Repository for Information Sharing. Vaccine safety and false contraindications to vaccination: Training manuel, 2017 https://iris.who.int/handle
  9. Costales C, Sahoo MK, Huang C, Guimaraes CV, Born D, Kushner L, Gans HA, Doan TA, Pinsky BA. Vaccine-Associated Measles Encephalitis in Immunocompromised Child, California, USA. Emerg Infect Dis. 2022 Apr;28(4):906-908. doi: 10.3201/eid2804.212357

 

PRILOG

  • Tabelarni prikazi kontraindikacija i mjera opreza za najčešće korištene vakcine